Директору ООО «Сервис Плюс»
Суханову Д.Н.
Заявка
на подключение объекта капитального строительства к централизованной
системе холодного водоснабжения
Прошу Вас рассмотреть вопрос о подключении и выдаче Технических условий на подключение к централизованной системе водоснабжения объекта: ___________________________________________________ расположенного по адресу: _____________________________________________________________________________
Причина подачи заявления:_____________________________________________________
(новое строительство; реконструкция/увеличение мощности существующего объекта; перевод помещения из жилого в нежилое с увеличением мощности)
Год ввода объекта в эксплуатацию - ____________________________________________
Сведения о назначении объекта, высоте и этажности здания: _______________________
____________________________________________________________________________
Сведения о субабонентах: _____________________________________________________
Дополнительная информация ___________________________________________________
Реквизиты Заявителя:
1.
Реквизиты абонента
1.1.
Для юридических лиц: полное наименование и основной государственный регистрационный номер записи в ЕГРЮЛ и дата ее внесения в реестр, местонахождение, ИНН, почтовый адрес, банковские реквизиты, документы, удостоверяющие право лица на подписание договора, тел./факс.
1.2
Для индивидуальных предпринимателей: основной государственный регистрационный номер записи в ЕГРИП и дата ее внесения в реестр, адрес регистрации по месту жительства, почтовый адрес, ИНН, банковские реквизиты тел./факс.
1.3
Для физических лиц: фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством РФ, адрес регистрации по месту жительства, контактные данные абонента, в том числе почтовый адрес тел./факс.
ЗАКАЗЧИК: _______________________ _________________ ________________
Должность (собственник) подпись Ф.И.О.
Контактное лицо: _______________________ _________________
Должность(собственник) Ф.И.О.
Телефон контактного лица __________________________________
Перечень документов к заявке на подключение объекта капитального строительства к централизованной системе холодного водоснабжения
№,
п/п
Наименование документа
Отметка
1.
Копии учредительных документов, а так же документы, подтверждающие полномочия лица, подписавшего заявление
2.
Нотариально заверенные копии правоустанавливающих документов на земельный участок
3.
Ситуационный план расположения объекта с привязкой к территории населенного пункта
4.
Топографическая карта участка в масштабе 1:500 ( со всеми наземными и подземными коммуникациями и сооружениями), согласованная с эксплуатирующими организациями
5.
Информация о сроках строительства (реконструкции) и ввода в эксплуатацию строящегося ( реконструируемого) объекта
6.
Баланс водопотребления и водоотведения подключаемого объекта с указанием целей использования холодной воды и распределения объемов подключаемой нагрузки по целям использования, в том числе на пожаротушение
7.
Разрешение на проведение земляных работ, выданное администрацией городского поселения поселок Кесова Гора.
Отметьте, пожалуйста, представленные документы в соответствующей графе.
Директор ООО «Сервис Плюс» Заказчик
Д.Н.Суханов
_________________________ ___________________________
«__» ____________2015 г. «__»______________2015 г.
м.п. м.п.